Modelaanvraag tot het bekomen van schadevergoeding wegens seksueel misbruik geestelijken

CENTRUM VOOR ARBITRAGE INZAKE SEKSUEEL MISBRUIK Brederodestraat 21, 1000 Brussel Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken. www.centrum-arbitrage-misbruik.be Versie van het formulier :……… AANVRAAG VOOR BILLIJKE HERSTELMAATREGELEN INGEDIEND DOOR EEN SLACHTOFFER VAN SEKSUEEL MISBRUIK, MINDERJARIG OP HET OGENBLIK VAN DE FEITEN DIE GEPLEEGD WERDEN DOOR EEN PRIESTER VAN EEN BELGISCH BISDOM OF EEN LID VAN EEN RELIGIEUZE CONGREGATIE OF ORDE GEVESTIGD IN BELGIË (één formulier per persoon die verzoekt om billijke herstelmaatregelen, aangetekend te verzenden of neer te leggen op het secretariaat van het Centrum voor Arbitrage) I. INFORMATIE OVER DE AANVRAGER VAK A : gegevens van de aanvrager Naam : ………………………………………………………………………………………… Voornamen : ……………………………………………………………………………………... Adres : Straat…………. .………………………………………… nr. : ……… Postnummer :……………………… Gemeente : ………………………...... Geboortedatum en -plaats : ……………………………………… Geslacht : ………… Nationaliteit : ………………………………………………………………………………….. Professionele toestand op ogenblik van de aanvraag : ………………………………………... Telefoon/GSM : ………………………………………………………………………………….. E-mail : ……………………………………………………………………………… VAK B : gegevens van de advocaat van de aanvrager (enkel in te vullen indien u bijgestaan of vertegenwoordigd wordt in de arbitrageprocedure) Naam : ………………………………………………………………………………………….. Voornaam : ………………………………………………………………………………………. Adres : Straat…………. ………………………………………… nr. : ……… Postnummer :……………………… Gemeente : ………………………......... Telefoon : ………………………………………. Fax : …………………………………… E-mail : ……………………………………………….……. Balie van : ………………… II. DE FEITEN VAN SEKSUEEL MISBRUIK Beschrijving van de feiten : ...